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Esto No Es una Clase: Investigando la educación disruptiva en los contexros educativos formales



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Distrofia Muscular Progressiva
Distrofia Muscular Progressiva

A Distrofia Muscular Progressiva (DMP) engloba um grupo de doenças genéticas, que se  caracterizam por uma degeneração progressiva do tecido muscular.

Até o presente momento tem-se o conhecimento de mais de trinta formas diferentes de DMPs, algumas mais benignas e outras mais graves, que podem atingir crianças e adultos de ambos os sexos. Todas atacam a musculatura, mas os músculos atingidos podem ser diferentes de acordo com o tipo de DMP.

 

Histórico

 

A descrição mais completa e acurada da Distrofia Muscular foi feita por Guillaume-Benjamin-Amand Duchenne (1806-75), em 1868. Desde então a doença passa a ser conhecida como Distrofia pseudo hipertrófica ou Distrofia Muscular de Duchenne (DMD).  

 

 

 

Guillaume-Benjamin-Amand Duchenne

 

Antes, outros médicos haviam descrito a doença entre eles o cirurgião escocês Charles Bell. O médico inglês Edward Meryon descreveu os achados microscópicos dos meninos afetados em exames pós-mortem.

 

Em 1858, Duchenne documentou o caso de um menino de 9 anos que perdeu a capacidade de andar devido à uma doença muscular. Em 1868 publicou 13 casos e fez inúmeras observações importantes em relação a sinais e sintomas e ao fato de que a deterioração intelectual pode fazer parte da clínica da doença. Também através de suas observações concluiu-se que a patologia era transmitida por herança, afetando principalmente meninos. De forma errada, Duchenne sempre acreditou que a doença decorria de alterações no Sistema Nervoso.

 

Ernest Leyden sugere que as distrofias herdadas devem ser classificadas em categorias separadas daquelas consequentes à lesão dos nervos.

 

William Erb foi o primeiro a tentar diferenciar os vários tipos de distrofias, classificando-as segundo a idade de início. Erb teorizava, erroneamente, que a DMD era causada por nutrição inadequada.

 

Em 1879, o neurologista inglês William Gowers descreveu o modo como os meninos afetados pela DMD tentavam se levantar. Esta manobra passou a ser conhecida como “sinal de Gowers”.

 

Nos anos 50 houve importantes progressos, incluindo a fundação da Associação de Distrofia Muscular e um estabelecimento de uma classificação mais fidedigna da distrofia muscular. Esta classificação foi alterada em 1957 por P.E. Becker, que descreveu uma variante menos severa de DMD e que levou o seu nome.

 

Em 1986, com a técnica de DNA recombinante descobre-se que um gene, quando defeituoso, causa a Distrofia Muscular de Duchenne e Becker. Em 1987 é identificada a ausência ou diminuição de uma proteína denominada distrofina nos meninos afetados.

 

Em tempo: dois trabalhos recentes (Lancet 2001 May 12;357(9267):1529) (Lancet 2001 Feb 17;357(9255):550-2) reforçam a importância do estudo de Edward Meryon (1807-80) que dez anos antes de Duchenne descreveu em 1851 numa reunião da Sociedade Real de Medicina e Cirurgia (publicada em 1852) nove casos de distrofia muscular em três famílias. Além de descrever o caráter familiar da doença, que não foi descrito por Duchenne, relatou que  a doença afeta meninos e que afeta os músculos, sem encontrar alterações em nervos da coluna e gânglios.

 

Distrofia Muscular de Duchenne

 

Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) é a forma mais  comum da doença. A incidência aproximada é de 1 para cada 3500 nascimentos masculinos.

 

DMD ocorre por um defeito localizado no cromossomo X. O gene da DMD localiza-se no braço curto do cromossomo X.

 

O homem que apresenta um gene defeituoso irá desenvolver a doença visto que ele tem um cromossomo X e um Y. A mulher por ter dois cromossomos X, estará protegida da doença mesmo que um dos seus cromossomos tenha uma mutação, sendo ela portadora; este gene defeituoso poderá ser transmitido pela mulher aos seus filhos do sexo masculino, que desenvolverão a doença, ou as suas filhas que poderão ser portadoras.

 

Em 2/3 dos casos a mutação é adquirida da mãe e em 1/3 a mutação ocorre no próprio menino afetado.

 

O gene responsável pela DMD foi clonado em 1986 e identificada a proteína que ele produz, a distrofina, cuja ausência acarreta as alterações musculares. O gene é muito grande e estudos tem identificado uma parte dele que é funcionalmente capaz de produzir distrofina. Em 65% ocorre perda de uma parte do DNA (deleção), em 5% duplicação do gene e em 30% dos casos mutação de ponto.  

 

Qual o papel da distrofina na célula muscular?

 

O diagnóstico é feito pela:

 

  • os primeiros sintomas se desenvolvem por volta dos 3 a 5 anos, com manifestações de dificuldades dos membros inferiores: quedas freqüentes, dificuldade para subir escadas; correr; levantar do chão; as crianças apresentam aumento do volume das panturrilhas. Alterações da coluna e dos tendões são conseqüência das alterações musculares das pernas. Com o progredir da doença ocorre comprometimento dos músculos dos membros superiores. A fraqueza progressiva evolui para incapacidade de andar, em geral ao redor da adolescência. Comprometimento do músculo cardíaco e dos músculos respiratórios ocorre a partir desta idade.  Clínica:

 

                           Sinal de Gowers - característico da Distrofia Muscular de Duchenne

 

                       

 

                                               

 

                                                                       

 

                                                                                                                                           

 

    

 

Sinal de Gowers em vídeo - click aqui           

 

Hipertrofia da panturilha (característica da doença)

 

                                   

 

 

 

                          Alterações do pé: 

 

                

 

                                           

 

                                 Alterações da coluna:

 

 

 

                                              

 

 

 

  • encontra-se em valores extremamente elevados.Dosagem da creatinofosfoquinase (CK):
  • Exame do DNA: para pesquisa da deleção no gene da distrofina
  • Biópsia muscular: realizada para a pesquisa qualitativa e quantitativa da distrofina, especialmente útil nos pacientes que não apresentam deleção. (veja as biópsias musculares)
  • Estudo do RNA: realizado a partir  dos linfócitos do paciente permite identificar o ponto em que ocorreu a mutação (mutação de ponto)

 

A eletroneuromiografia, apesar de apresentar alterações características na DMD, NÃO TEM INDICAÇÃO PARA DIAGNÓSTICO E NEM PARA ACOMPANHAMENTO.

 

O esquema patofisiológico das alterações da distrofia muscular estão descritos no seguinte esquema

 

Do DNA à síntese de proteínas

Distrofia de Becker

A Distrofia Muscular tipo Becker (DMB) afeta, como a de Duchenne (DMD), indivíduos do sexo masculino, com herança ligada ao cromossomo X. A incidência é de 1 indivíduo doente para cada 30000 nascimentos masculinos.

Os indivíduos portadores de DMB apresentam uma grande heterogeneidade de comprometimento muscular, havendo alguns pacientes com sintomas muito leves. Os sintomas e sinais são semelhantes aos da DMD, com início mais tardio e evolução clínica mais lenta.

Pacientes com DMB transmitem o cromossomo afetado para suas filhas que não serão afetadas mas poderão transmitir a doença para seus filhos do sexo masculino. Os filhos do sexo masculino não receberão o cromossomo afetado, não sendo portadores e nem transmitindo a doença.

As etapas para o diagnóstico seguem os procedimentos usados em DMD.

Outras formas de Distrofia

Outras formas de distrofia são: Distrofia Muscular do tipo Cinturas (DMC), Distrofia Miotônica de Steinert (DMS), Distrofia Muscular Facio-Escápulo-Umeral (FSH), Distrofia Muscular Congênita (CMD)  e Distrofia de Emery-Dreifuss.

No esquema abaixo da membrana celular você encontrará as proteínas envolvidas nestes tipos de distrofia (LGMD= distrofia de cintura; CMD= distrofia muscular congênita)

               

 

Como são formas mais raras da doença os sintomas e os critérios para diagnóstico podem ser obtidos em:

  • :   Distrofia Facio-Escápulo-Umeral  (FSH)

Distrofia Fáscio-Escápulo-Umeral também conhecida como doença de Landouzy-Déjérine é uma forma de distrofia que causa fraqueza muscular e perda de massa muscular  atingindo a face, a cintura escapular e os membros superiores. A doença se inicia entre os 10 e os 25 anos e a incidência é de 1 para cada 20000 habitantes, em ambos os sexos.

O gene responsável pela FSH é autossômico dominante e está localizado no cromossomo 4 (região 4q35); portanto,  qualquer indivíduo afetado pela FSH corre o risco de 50% de transmitir o gene defeituoso a seus descendentes. Cerca de 1/3 dos casos ocorre por mutações novas; portanto nestes casos não há risco de repetição da doença em futuros irmãos. Em alguns poucos casos há um outro gene envolvido no aparecimento dos sintomas.

As manifestações sintomáticas  são muito váriáveis. Muitos pacientes podem ter comprometimento mínimo, com capacidade para uma vida normal. Cerca de 20% podem necessitar de cadeira de rodas com a evolução da doença, em idades mais avançadas. Não há ainda justificativa para este heterogeneidade de comprometimento.  Nesta forma de distrofia ocorre o fenômeno de antecipação: manifestação mais precoce e grave ao longo das gerações.

O sintoma inicial mais comum é uma criança dormindo com os olhos abertos; fraqueza precoce dos músculos dos olhos (abrir e fechar) e da boca (sorrir, franzir, assobiar) são característicos da doença. Estes sintomas associados a fraqueza dos músculos que estabilizam a escápula fazem o diagnóstico clínico da doença. A fraqueza do músculo trapézio faz com que a clávicula fique para fora, descrita como uma asa. Comprometimento do bíceps e do trícipes poupando o deltóide e o antebraço na fase inicial dá ao membro superior a aparência do “braço do Popeye”.  Comprometimento da cintura pélvica, do pé e do abdome é comum. Ocorre também uma fraqueza da musculatura abdominal com acentuação da lordose lombar. O coração e outros músculos internos são poupados, com raras exceções. É raro o comprometimento dos músculos respiratórios. Não há alteração da sobrevida pela doença. Há uma gama de doenças neurológicas com características semelhantes que devem ser excluídas.

Outras manifestações da FSH incluem perda da audição neurosensorial e anormalidades retinianas. As vasculopatias retinianas consistem em teleangectasias  e microaneurismas. Geralmente não há alterações visuais mas estas alterações podem ser identificadas na angiofluorescência em 40 a 60% dos casos. Cerca de 60% dos pacientes tem alteração na audiometria.

As alterações laboratoriais são inespecíficas. Os níveis da enzima creatinofosfoquinase (CK) são normais ou discretamente elevados  (3 a 5 vezes o valor superior da normalidade); níveis superiores a 1500IU/ml sugerem outro diagnóstico.  A eletromiografia não acrescenta nada ao diagnóstico.  A biópsia muscular mostra alterações miopáticas crônicas inespecíficas.  Infiltrado inflamatório mononuclear ocorre em cerca de 40% dos casos.

A distrofia muscular de cinturas recebeu esta denominação na década de 50 para designar as distrofias caracterizadas por fraqueza predominantemente na cintura pélvica (quadris e coxas) e escapular (ombros e braços) e que se diferenciavam das já conhecidas distrofias ligadas ao cromossomo X (Duchenne e Becker) e a distrofia fáscio-escápulo-umeral. Hoje sob esta denominação engloba-se um grande número de distrofias,  com características diferentes entre elas, que pode atingir crianças, adolescentes e adultos e pode afetar ambos os sexos.  Os sintomas se iniciam com fraqueza nas pernas, dificuldades para subir escadas e levantar de cadeiras e após um período, que pode ser bem prolongado, apresentar sintomas de ombros e braços como dificuldade para erguer objetos. Envolvimento do músculo cardíaco é infrequente.

Cerca de 10% dos casos se devem a uma herança autossômica dominante e 90% a um mecanismo de herança autossômica recessiva; neste caso o portador recebe o gene afetado de ambos os pais (portadores assintomáticos).

Na tabela abaixo relacionamos os genes envolvidos na forma recessiva de distrofia de cinturas:

 

 Formas autossômica recessivas da distrofia de cinturas (DMC):
% dos pacientes com a forma recessiva Nome da doença Locus Nome
(Simbolo do Gene)
Locus do Cromossomo Proteina
 
População onde foi encontrada
Maioria com doença severa e 10% com doença leve Alpha-sarcoglicanopatia LGMD2D
(SGCA)
17q12-
q21.33
Alpha- sarcoglican None
Beta-sarcoglicanopatia LGMD2E
(SGCB)
4q12 Beta- sarcoglican Amish
Gama-sarcoglicanopatia
 
LGMD2C
(SGCG)
13q13 Gama- sarcoglican Norte da África; Ciganos; raramente em outra parte
Delta-sarcoglicanopatia LGMD2F
(SGCD)
5q33 Delta-sarcoglican Brasil; muito raramente em outro lugar
~10-30% Calpainopatia LGMD2A
(CAPN3)
15q15.1-
q21.2
Calpain III Amish,  La Reunion Island,Bascos (Espanha), Turcos
~10% Disferlinopatia
Miopatia distal de Miyoshi
LGMD2B
(DYSF)
2p13 Disferlin Judeus libaneses
Rare Teletoninopatia LGMD2G 17q11-q12 Teletonina Italianos (?)
Desconhecida   LGMD2H 9q31-q33    
Desconhecida   LGMD2I 19q13.3    
 

Na tabela abaixo estão os achados clínicos mais frequentes das formas recessivas de distrofia de cinturas:

 

Achados Cínicos das Formas autossomica recessivas das distrofias de cintura  
Nome da Doença Apresentação Outros achados Idade  
Sintomas Fraqueza Muscular Panturrilha Contratura
/ Escoliose
Início (Média) Limitação severa da marcha  
Sarcoglicano-
patia
Deficiência Completa:
dificuldade de andar e correr
Proximal Hipertrofia Tardia 3-15 anos
(8.5 anos)
~15 anos  
Deficiência parcial:
caimbras Intolerância ao exercício
      Adolescência
- Adulto jovem
   
Calpainopatia Dificuldade de correr/caminhar
andar na ponta do pé  
 
Proximal (normal extensores e adutores do quadril), escapula alada Atrofia Precoce 2-40 anos
(8-15 anos)
11-28 anos após o início  
Disferlino-
patia
Inabilidade em andar na ponta do péDificuldade de andar/correr Distal e/ou pélvico-femoral  (não tem escapula alada) Raro Hipertrofia transitória   17-23 anos    
Teletonino
patia(LGMD2G)
Dificuldade em andar/correrPé caído Proximal and distal membros inferiores; proximal membros superiores     Começo da adolescência ~18 anos após o início  
LGMD2H   Proximal membros inferiores; pescoço     8-27 anos Tarde na velhice  
LGMD2I Dificuldade para correr/caminhar Proximal; membros inferiores> membros superiores Hipertrofia Rara, tarde  1.5-27 anos (11.5) 23-26 anos após o início  

 

Abaixo estão as alterações genéticas da forma autossômica dominante da distrofia de cinturas:

 

 
Forma Autossômica Dominante da Distrofia de Cinturas: Genes envolvidos
Nome da Doença Nome do Locus  (Símbolo do Gene ) Locus Proteína
  LGMD1A 5q22-q24 Miotilina
  LGMD1B/ADEDMD 1 1q11-q21/1q11-q23 Lamina A/C
Caveolinopatia LGMD1C (CAV3) 3p25 Caveolina
  LGMD1D  6q23  
  LGMD1E  7q  
 Miopatia de Bethlem COL6A1 21q22.3 Colágeno VI alpha1
COL6A2 21q22.3 Colágeno VI alfa2
COL6A3 2q37 Colágeno VI alfa3
 
1. ADEDMD = Distrofia muscular autossômica dominante de Emery-Dreifuss
 

  Na tabela abaixo estão descritos os achados clínicos da forma autossômica dominante:

 

Formas  Autossômica dominantes da distrofia de cinturas: Achados clínicos  
Nome Início Apresentação Achados Tardios  
Sintomas Sinais  
LGMD1A 18-35 anos
  • Fraqueza proximal
  • Endurecimento do tendão de Aquiles
  • Disartria
  • Fraqueza distal
 
LGMD1B 4-38 anos
(~1/2 início na infância)
  • Fraqueza proximal da cintura escapular
 
  • Contraturas
  • Arritmias (25-45 anos)
  • Morte súbita
 
LGMD1D  
  • Miocardiopatia dilatada
  • Defeitos de condução cardíaca
  • Fraqueza muscular proximal
  Todos os pacientes permanecem deambulando  
LGMD1E 9-49 anos
(30)
  • Fraqueza das cinturas pélvica e escapular
  • Anomalia de Pelger-Huet
  • Contraturas
  • Disfagia
 
Caveolinopatia
LGMD1C 
(CAV3)
~5 anos
  • Caimbras
  • Leve a moderada fraqueza proximal
  • Hipertrofia da panturrilha
   
Miopatia de Bethlem
 
 
  • Hipotonia neonatal
  • Fraqueza proximal
  • Contraturas
   

 A dosagem da enzima Creatinofosfoquinase é importante nas diversas formas de distrofia. Nas diferentes formas de distrofia de cintura os níveis observados são bem variados como vemos na tabela abaixo:

 

Tipo CK
Autossômica Recessiva
Sarcoglicanopatia Moderado a grande aumento
Calpainopatia >10 vezes o normal
Disferlinopatia frequentemente maciçamente elevada >100 vezes o normal
Teletoninopatia 3-17 vezes o  normal
LGMD2F 2-30 vezes o normal
LGMD2I Normal ou importantemente elevada
Autossômica Dominante
LGMD1A Normal ou levemente aumentada 
LGMD1B Normal ou levemente aumentada
LGMD1D 2-4 vezes o normal
LGMD1E 1-3 vezes o normal
Caveolinopatia 4-25 vezes o normal
Miopatia de Bethlem Variável

    

  •   : Distrofia Miotônica de Steinert (DMS)

Distrofia miotônica, distrofia atrófica ou doença de Steinert é uma miopatia miotônica autossômica dominante associada com alterações em outros órgãos incluindo olhos, coração, sistema endócrino, sistema nervoso central e periférico, órgãos gastrointestinais, pele e ossos. Esta doença se caracteriza por uma dificuldade no relaxamento da musculatura após uma contração. Os portadores  também apresentam fraqueza muscular. A doença ocorre em ambos os sexos e tem uma incidência variável (1 para 8000 a 10000 pessoas). Ela é mais frequente em adultos jovens e pode ocorrer em qualquer idade com graus variados de severidade. Ao contrário de outras formas de distrofia a ordem dos músculos afetados é face, pescoço,  mãos, antebraço e pés.

            O gene da distrofia miotônica encontra-se no cromossomo 19 e codifica uma proteína quinase que exerce um papel regulador. Nos pacientes afetados este gene esta aumentado de tamanho por uma repetição de 3 base (CTG - citosina, timina e guanina). O número de repetições  destas 3 bases é variável, aumentando a cada geração podendo chegar a 50 a 80000 repetições, sendo a doença mais severa com o aumento do número de bases (veja a figura)

 Figura representando o defeito genético na Distrofia Miotônica            (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/disease/Myotonic.html)

 

  Qualquer que seja a forma da doença o indivíduo portador tem 50% de chance de transmitir a doença a seus filhos. 

A confirmação da doença é realizada com a identificação da repetição das 3 bases no loco 19q13.3 . A partir de 1994 algumas descrições foram feitas de variantes desta doença: uma forma denominada miopatia miotônica proximal, que não apresentava repetição de bases e tinha comprometimento muscular proximal, uma outra forma denominada de distrofia miotônica tipo 2 com comprometimento distal dos músculos, sem expansão das bases, com alteração em outro loco, etc.

Para padronizar estas variantes de distrofia miotônica foi realizado em 1999 um  consenso (Neurology, 54(6):2000) que determinou a denominação de  distrofia miotônica a todas as variantes da doença; que os locos que forem identificados como relacionados com a doença serão denominados de DM  seguido de um número ( DM1,DM2,DM3,etc) sem levar em consideração os vários tipos de fenótipo. O locus 19q13.3  passou a ser denominado de DM1.

    A distrofia muscular congênita foi primeiramente descrita por Batten em 1903. Por 50 anos o termo utilizado para designar a doença foi miatonia ou amiotonia congênita. O interesse pela doença reapareceu em 1957 com a publicação de Banker com a associação da doença a artrogripose muscular congênita.

 A grande dificuldade em estudar a doença naquela época era a diversidade de quadro clínico de cada paciente, denotando a heterogeneidade da doença, não havendo um teste que permitisse a separação de uma doença da outra. Tomé et al descreveram que os pacientes com a "distrofia congênita clássica" são deficientes em merosina, a cadeia alfa2 da laminina 2, a maior constituinte da lâmina basal das fibras musculares esqueléticas, cuja função é ligar a matrix extracelular ao complexo proteínas associadas a distrofina. O achado permitiu dividir os casos de distrofia muscular congênita em merosina negativa ou positiva. 

Os casos merosina-negativos demonstram homogeneidade clínica: hipotonia severa, múltiplas contraturas, sem retardo mental, acompanhado de graus variáveis de desmielização vista em neuroimagem. Posteriormente os casos de merosina negativa forma relacionados a mutação do gene LAMA2 do cromossomo 6q22-q25. 

Os casos de distrofia muscular congênita com merosina positiva constituem-se em um grupo heterogêneo. O locus do gene (RSMD1) foi estabelecido no cromossomo 1p35-p36 para distrofia muscular congênita com síndrome de rigidez espinal. A doença se apresenta na infância com fraqueza muscular axial, rigidez da coluna precoce, insuficiência respiratória e proeminente voz anasalada. A doença de Ulrich é uma outra forma de merosina positiva caracterizada por contratura muscular combinada com fraqueza articular ( a alguns pacientes aprendem a andar mas a maioria é dependente de cadeira de rodas) e inteligência normal. A correlação com a alteração genética ainda não foi estabelecida. Um terceiro grupo de CMD inclui os seguintes tipos de distrofias: CMD de Fukuyama, doença de músculo-olhos-cérebro e doença de Walker-Warburg. A doença de Fukuyama, descrita em 1960, é uma doença autossômica recessiva com retardo mental, epilepsia e alterações visuais (miopia, nistagmo congênito, cegueira cortical, atrofia do nervo ótico e degeneração corioretiniana).

Classificação da distrofia muscular congênita (CMD)

 Doença Cromossomo Gene
Distrofia  Muscular Congênita (CMD) Merosina negativa(parcial ou total)  6q22-q25 LAMA2
Merosina positiva (MP)     Doença com rigidez da coluna (RSMD1)     Síndrome de Ulrich     CMD pura     Outras CMD - MP      1p32-34desconhecidodesconhecidodesconhecido    desconhecidodesconhecidodesconhecidodesconhecido
Distúrbios da migração neuronal     CMD de Fukuyama     Doença do músculo-olhos-cérebro     Síndrome de Walker-Warburg     Outras CMD com  defeitos de migração neuronal     9q31-q331p32-p34desconhecidodesconhecido     Fukutindesconhecidodesconhecidodesconhecido

 

  • Distrofia de Emery-Dreifuss

Histórico: a distrofia muscular de Emery-Dreifuss foi relatada pela primeira vez em 1902 mas a partir das descrições de Emery e Dreifuss na década de 60 esta forma de distrofia foi claramente estabelecida.

Patofisiologia:  a doença ocorre por uma mutação no gene da emerina, que resulta na ausência completa da emerina no músculo. Esta proteína tem alta expressão no músculo esquelético e cardíaco, sendo encontrada em outros tecidos tais como a pele, o intestino grosso, testículos, pâncreas e ovários. O exato papel da proteína não está estabelecido mas ela contribui para estabilizar a membrana nuclear durante a contração muscular.  O gene da emerina está localizado no cromossomo X. Existe uma forma autossômica dominante rara da doença decorrente da mutação do gene da lamin A/C, que tem uma função semelhante na membrana nuclear da célula.

Freqüência: a incidência estimada nos Estados Unidos é de 1/100000.

Sintomas e sinais:

a)                          contraturas precoces, freqüentemente antes da fraqueza muscular, nos tendões aquileos, ombros e musculatura cervical posterior.

b)                         lenta e progressiva fraqueza muscular de predomínio úmero-fibular (proximal dos membros superiores e distal nos membros inferiores) com posterior acometimento dos músculos da cintura; a fraqueza é raramente profunda.

c)                          defeitos de condução cardíacos: tais como a bradicardia sinusal, prolongamento do intervalo PR podendo ocorrer bloqueio átrio-ventricular completo.

Pode ocorrer uma cardiomiopatia generalizada. As complicações mais graves podem ocorrer pelo bloqueio completo ou a progressiva falência cardíaca. Como os sintomas cardíacos precedem a fraqueza muscular (se desenvolvem entre a adolescência e os 40 anos) o seu diagnóstico precoce com a colocação de marca-passo cardíaco prolonga a sobrevida.

Exames complementares: os níveis de creatinokinase (CK) são  freqüentemente elevados (elevações moderadas) ou normais. Eletromiografia não contribui em nada para o diagnóstico. Alterações compatíveis com distrofia podem ser encontrados na biópsia muscular, mas as vezes somente alterações discretas são observadas. A imunohistoquímica do tecido obtido na biópsia muscular confirma o diagnóstico. Os exames cardiológicos são fundamentais (ECG, holter, ecocardiograma, etc)

Tratamento: os princípios do tratamento são os mesmos das outras formas de distrofia, com ênfase à fisioterapia. Como as contraturas são precoces e não se relacionam com a imobilidade há necessidade de correção cirúrgica.

         A mais importante medida é o diagnóstico precoce dos distúrbios cardíacos e o conseqüente tratamento. A inserção do marca-passo salva muitas vidas.

         Os avanços na terapia gênica, como em outras formas de distrofia, será provavelmente o tratamento definitivo.

Links

 Entidades nacionais:

ABDIM – Associação Brasileira de Distrofia Muscular

 

R. Engenheiro Teixeira Soares, 715 – Butantã

São Paulo – SP – CEP 05505-030

Fone/Fax: (55 011) 3814-8562

e-mail: abdim@sili.com.br  

 

Centro de Estudos do Genoma Humano

 

ACADIM - Associação Carioca dos Portadores de Distrofia Muscular

 

Associação Amigos dos Portadores de Distrofia Muscular (AADM)

informações: (016) 626-1516 ou pelo e-mail

 

Associação Paraense de Distrofia Muscular (APDIM)

informações: (091) 984-7008 ou pelo e-mail 

 

Associação Mineira de Distrofia Muscular (ADM)

informações: (031) 3385-1322

 

Associação Gaúcha de Distrofia Muscular (AGADIM)

 

 

ASCADIM - Associação Sul Catarinense de Amigos e Familiares de Portadores de Distrofias Musculares Progressivas

Informações: ascadim@gmail.com

(048) 35262718

(048) 34427474

(048) 34428127

 

Movimento em Prol da Vida (MOVITAE)

 

Associação de Doenças Neuromusculares de Mato Grosso do Sul

 

Centro de Referência em Distúrbios do Movimento da UNEPE

 

Organização de Apoio aos Portadores de Distrofias NOVO

 

Entidades Internacionais:

 Parent Project

The Muscular Dystrophy Association - USA (MDA)

TidforLivet - Grupo de Pais da Noruega 

Action Duchenne

European Alliance of Neuromuscular Disorders Associations

The Muscular Dystrophy Ireland Web Site

The Muscular Dystrophy Campaign  

Muscular Dystrophy Association of  Canada

Duchenne Parent Project - Itália

Associação Francesa contra as miopatias

Associação Portuguesa de Doentes Neuromusculares

Muscular Dystrophy Australia

http://www.genethon.fr

European Neuromuscular Centre

Organização Internacional da Distrofia Miotônica

Sociedade da Distrofia Fáscio-Escápulo Umeral

Fundação da Distrofia Muscular da  África do Sul

Muscular Dystrophy Family Foundation

Asociación de Distrofia Muscular del Perú

Living For Today - Preparing For Tomorrow

Union Italiana Lotta alla Distrofia Muscolare

Distrofia Fáscio-escapulo-umeral

Enfermidades Neuromusculares   

Asociacion Española Contra Las Enfermedades Neuromusculares (ASEM)  

ASEM Catalunha  

Fight for a Future  

Web Andaluza de Anestesiologia, Reanimacion, y Terapeutica del Dolor

UPA! Cura Duchenne

Dutch Neuromuscular Research Center

Cure Congenital Muscular Dystrophy 

Coalition Duchenne NOVO

Duchenne San Diego NOVO

 

Páginas pessoais

Internacionais

Foundation to Eradicate Duchenne

The Haynes Family's Duchenne Muscular Dystrophy Info Page

Amigos de la DM

Cure Duchenne

Md-Il.org - site israelense sobre distrofia tipo cinturas (em hebraico)

DMD- Argentina

http://www.distrofia-mexico.org/

Ryan's Quest NOVO

RaceMD NOVO

Team Joseph NOVO

Liams L.E.E.P. NOVO

Suneels Light NOVO

The Hope for Gus Foundation NOVO

Misko Foundation NOVO

 

Nacionais

http://www.abordo.com.br/camila

 

 

 

 

 

Informações sobre distrofias em geral

Neuroguide – site em inglês com informações sobre doenças neurológicas

http://www.geneclinics.org/profiles/dbmd/

http://www.neuro.wustl.edu/neuromuscular/musdist/dmd.html

http://www.dmd.nl/

Doctorbach.com

 

 

Sites de Busca 

http://www.google.com

http://www.yahoo.com

http://www.teoma.com

 

Sites sobre genética (DNA, Mendel, etc)

http://vector.cshl.org/

 

Sites sobre desabilidades (como podemos melhorar o nosso dia a dia)

AF Medical

http://www.freedom.ind.br (equipamentos motorizados, como cadeira de rodas)

Rede Saci

Sentidos

DreamBike  

Associação dos Familiares, amigos e portadores de doenças graves

 

 

Editoras Nacionais - revistas médicas

www.moreirajr.com.br

TRATAMENTO

Não há tratamento específico para as distrofias. Há 10 anos atrás a única medida terapêutica era a fisioterapia. Inúmeras pesquisas tem sido feitas nos últimos anos para se obter a cura da doença.  As linhas de pesquisa se voltam para a terapia genética ou para a terapia medicamentosa. A terapia genética se procederá com a transferência do gene da distrofina, ou em parte dele, para cada célula muscular, ou da correção do defeito genético por técnicas especializadas. A terapia medicamentosa realizar-se-á com drogas, que não tem ação sobre o gene,  que atuariam na célula muscular bloqueando a sua degeneração. Muitos progressos tem sido feitos nas duas possibilidades de tratamento.

  • Fisioterapia

A fisioterapia contribui para prevenir contraturas e melhorar a qualidade de vida; em alguns casos cirurgias corretivas são necessárias; órteses podem ajudar em alguns casos. 

Para saber mais leia:

Guia para Pais de Exercícios para o Tratamento da Distrofia Muscular de Duchenne

  • Terapia Ocupacional

Leia: Papel da Terapia Ocupacional no Tratamento das Distrofias Musculares

  • Aspectos nutricionais dos portadores de distrofia

Leia: Nutrição e Distrofias Musculares

  • Corticóides

A partir do início da década de 90, alguns trabalhos foram divulgados relatando benefícios com a corticoterapia. Os grandes efeitos colaterais da corticóides  (ganho de peso, hipertensão, obesidade, osteoporose e catarata) foram motivos para o retardo dos estudos  dos corticóides nas distrofias. Com o surgimento de um corticóide novo, o deflazacort, muitos trabalhos passaram a demonstrar os benefícios a longo prazo do corticóide, com manutenção da força muscular e prolongamento da capacidade de deambulação. Os resultados animadores com o deflazacort fizeram surgir inúmeros trabalhos com a prednisona, e estudos comparativos entre cortícóides.  Não há consenso ainda quanto ao momento de introdução da droga, do tipo de corticóide a ser utilizado e do esquema de administração (diário, dias alternados, por períodos, etc). O consenso com relação a corticoterapia em distrofias é a necessidade de acompanhamento de perto, para monitorar os benefícios e para atuar preventivamente frente aos efeitos colaterais. Os pacientes que utilizam corticóides muitas vezes precisam de tratamentos associados relacionados com a osteoporose, por exemplo. Leia mais sobre os corticóides

Deflazacort increases laminin expression and myogenic repair, and induces early persistent functional gain in mdx mouse muscular dystrophy.

Deflazacort treatment of Duchenne muscular dystrophy.

  • Correção genética com a gentamicina

Gentamicina é um antibiótico aminoglicosídeo que atuaria no mecanismo de tradução do RNA nos ribossomas, ignorando os chamados “stop codons” gerados pela mutação de ponto (ou seja com a droga a leitura se faria apesar da mutação). Em camundongos portadores de distrofia mais de 20% de distrofina foi produzida com este tratamento. Este efeito só ocorreria em pacientes que tivessem mutação de ponto, que é a minoria dos casos. A grande vantagem da gentamicina é que é uma droga muito conhecida e de uso regular em medicina. As grandes desvantagens são a forma de aplicação que deve ser injetável (NÃO É ABSORVIDA POR VIA ORAL) e os efeitos colaterais para a função auditiva (surdez) e renal (insuficiência renal). Em estudos realizados com portadores de Duchenne e de distrofias de cintura não houve a resposta esperada, ou seja, o restabelecimento da produção da proteína necessária; no entanto os pacientes apresentaram redução dos níveis de CK sérica, o que poderia indicar menor agressão muscular. As pesquisas prosseguem a cargo da Dra. Cheryl Wall ( wall.49@osu.edu

http://www.mdausa.org/research/010831_ExpandedGentamicinTrial.html

http://www.mdausa.org/publications/Quest/q83resup.cfm#gentamicin

http://www.geocities.com/CapeCanaveral/8676/

Entenda como funcionaria o tratamento com gentamicina:

Normal

GENE DA DISTROFINA COM TAMANHO NORMAL
  Mutação de Ponto + Gentamicina

GENTAMICINA  GENE DA DISTROFINA COM MUTAÇÃO DE PONTO

PROTEÍNA DISTROFINA NORMAL
 
PROTEÍNA DISTROFINA NORMAL
Mutação de ponto -stop codon

GENE DA DISTROFINA COM MUTAÇÃO DE PONTO
 
Em camundongos, a gentamicina permite a células ler ultrapassando a mutação de pontono gene da distrofina. Uma nova pesquisa pode ajudar a explicar como a distrofina pode afetar os meninos com distrofia muscular de Duchenne.

PROTEÍNA DISTROFINA DEFEITUOSA (CURTA)
 

fonte: http://www.mdausa.org/publications/Quest/q93resup.cfm

  • Creatina

A creatina é um composto natural, usado como complemento alimentar por atletas, é uma das substâncias que pode retardar a degeneração muscular. A creatinina penetra no músculo e se transforma em fosfocreatinina que além de fornecer energia para a contração muscular promove a remoção de cálcio supérfluo, uma das causas da destruição muscular. Há trabalhos experimentais e clínicos comprovando benefícios do seu uso, embora estudos maiores, com maior número de casos, estejam sendo realizados. Leia mais sobre creatina

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10763500&dopt=Abstract

Creatine monohydrate in muscular dystrophies: A double-blind, placebo-controlled clinical study

Oral creatine supplementation in Duchenne muscular dystrophy: a clinical and 31P magnetic resonance spectroscopy study.


http://www.afssa.fr/actualites/index.asp?mode=actu&ladate=&id_info=3022&id_theme=1086

  • Drogas que aumentem o nível de utrofina

A utrofina é uma proteína embrionária, se presente em quantidade adequada, pode exercer a função da distrofina. Ela é expressa pela transcrição de um gene situado no braço largo do cromossomo 6. Há 80% de semelhança na sequência de aminoácidos entre a utrofina e a distrofina. Em fibras musculares maduras a utrofina se localiza na face citoplasmática das junções neuromusculares e miotendinosas, nervos e capilares mas em células em desenvolvimento e músculos em regeneração ela é encontrada no sarcolema. Em estudos experimentais a expressão da distrofina mostrou-se promissora na correção da lesão muscular. Uma série de estudos tem sido feitos para identificar drogas que possam promover up-regulation do gene da utrofina. Como as drogas poderiam atuar em outros genes não esta descartada a possibilidade deste tipo de terapêutica promover efeitos colaterais graves.  

http://www.cryst.bbk.ac.uk/~ubcg48a/glasgow_files/frame.htm

  • Teste de novas drogas

O CING (Cooperative International Neuromuscular Research Group) um grupo de laboratórios  de pesquisa dos Estados Unidos e em outros países realizou testes com 56 drogas em camundongos com distrofia. As drogas que produziram  resultados como a creatina, glutamina, L-arginina, carnitina oxatomida, IGF-1, pentoxifilina, coenzima Q-10, piridoxina, salbutamol, taurina e IL-1ra, serão, ou já estão sendo, submetidas a estudos controlados para comprovar a sua eficácia em portadores da doença.

  • Homeopatia

A homeopatia  foi desenvolvida por Samuel Hahnemann há mais de 200 anos, quando a ciência médica ainda engatinhava. Naquela época os tratamentos eram baseados na sangria, nos ferros em brasa, nos sangue-sugas, nas ventosas; não havia termômetro, aparelho para mediar a pressão arterial e nem estetoscópio; a genética ainda não existia.  Neste período a medicina evoluiu muito com as vacinas, os antibióticos, os quimioterápicos, a identificação dos genes, etc. A homeopatia utiliza princípios estabelecidos por Hahnemann naquela época e que após todo esse tempo não puderam ser provados. No tratamento da distrofia muscular não há nenhum trabalho científico conclusivo  da sua eficácia.

http://www.nib.unicamp.br/recursos/homeopatia/encruzilhada.htm

http://www.nib.unicamp.br/recursos/homeopatia/index.html

  • Anestesia em Distrofias Musculares 

            Os trabalhos tem demonstrado um aumento do risco de acidentes anestésicos e óbitos nos portadores de distrofia musculares. Os riscos e os cuidados estão no seguinte texto

  • Cirurgia de alongamento do Tendão Aquileo

Leia: Cirurgia de alongamento do tendão de Aquiles

  • Stem cells: como muitas modalidades de tratamento genético vão se utilizar de stem cells segue um resumo em power point.

 

Direito dos portadores de necessidades especiais

  Osteoporose nas doenças neuromusculares  

Charlatanismo e distrofia muscular

Médicos tornam doença em caso de polícia

Esquema dos músculos afetados nas principais formas de distrofia muscular

Manuseio ventilatório nas doenças neuromusculares

in http://www.distrofiamuscular.net/principal.htm